Naam leerling *

Voornaam

Achternaam

In mijn familie komt dyslexie, of komen (ernstige) lees- en/of spellingproblemen, voor: *

Weet ik niet

Nee

Ja

Heb je last van leesproblemen? *

Nee

Ja

Heb je last van spellingproblemen? *

Nee

Ja

Ervaar je problemen bij de vreemde talen? *

A.u.b. ook aanvinken wanneer deze problemen in het verleden aanwezig waren.

Nee

Ja, bij Engels

Ja, bij Frans

Ja, bij Duits

Ja, bij Spaans

Ja, bij Grieks

Ja, bij Latijn

Ervaar je problemen bij andere vakken dan de talen? *

Nee

Ja

Waren er vroeger problemen met het leren praten? *

Nee

Ja

Was er op de basisschool sprake van leesproblemen? *

Nee

Ja

Was er op de basisschool sprake van spellingproblemen? *

Ja

Nee

Ben je ooit blijven zitten? *

Nee

Ja

Ben je ooit van school gewisseld? *

Nee

Ja

Heb je op de basisschool, of op andere scholen dan waar je nu zit, extra ondersteuning gehad voor lezen en/of spelling? *

Nee

Ja

Heb je buiten school extra ondersteuning gehad voor lezen en/of spelling? *

Nee

Ja

Heeft er eerder een dyslexieonderzoek plaatsgevonden? *

Nee

Ja

Heeft er ooit een intelligentieonderzoek plaatsgevonden? *

Nee

Ja

Heeft er ooit een psychologisch/psychiatrisch onderzoek plaatsgevonden? *

Nee

Ja

Deze vragenlijst is een belangrijk onderdeel van het dyslexieonderzoek.

Wij zijn ons ervan bewust dat sommige vragen over het verleden een beroep doen op het persoonlijk geheugen.

Hierbij verklaar ik de vragen zo goed en volledig mogelijk te hebben ingevuld.

Hierbij verklaar ik de vragen naar waarheid te hebben ingevuld.

Hierbij geef ik toestemming om de informatie uit deze vragenlijst te delen met school.

Deze vragenlijst is ingevuld door: *

Leerling samen met ouder(s)/verzorger(s)

Ouder(s)/verzorger(s)

Leerling (zelfstandig)